《国际循环》：目前证据已支持对高危的非ST段抬高型ACS患者应尽量接受心脏介入治疗。您是否认为所有非ST段抬高型ACS患者均应尽快接受PCI治疗？是否非ST段抬高型ACS患者越早介入治疗越好？

杨跃进教授：我认为不是的。谈到非ST段抬高型ACS的介入治疗，首先要谈到ST段抬高型ACS的介入治疗。目前已经达成共识。急性ST段抬高型血栓冠脉综合征由于血管发生了阻塞，则造成整个血流完全被堵死发生心肌梗死，所以首选给它放支架或溶栓把它开通，这是全球都达成的共识。这点没问题。至于恢复期，有些病人早期没机会做血运重建，没有做支架。恢复期是否要做？回答是肯定要做的。那么问题就在这，OAT研究认为用药和做支架一样，是因为它恢复期做太早了，应该在恢复期等病情稳定、病变稳定后再做才安全。主要是由于它恢复期做太早了，病人病情不稳定，病变不稳定，心脏功能不稳定，所以才导致一系列问题，才导致所谓支架效果不好这一说法。因此对ST段抬高型心肌梗死，早期应该越早给它开通冠状动脉越好，恢复期应该更晚更稳妥给它开通。这个基础上再来谈非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，其病理生理同样是由于斑块破裂血栓形成。但它在ST段抬高上的本质差别是，它血管上没有全堵，还有一条血流，一点点血流。有和无是有本质差别的。就象人死了和奄奄一息有本质差别，死了就是死了，而奄奄一息是还活着。所以非ST段抬高型急性冠状动脉综合征是血流仍然是有的，或血管是堵了但它侧支循环又很快建立了，象这样的病人不需要马上急着做介入。

那么，至于什么样的病人需要去做这样的介入治疗呢？高危的。而什么叫高危呢？一句话就是用药物控制不住的，很容易要他命的需要赶快去做。做还不是做介入，首先去做造影。我们介入大夫永远要记住，不能光想到介入，还需要利用外科技术。往往对非ST段抬高的，早期做介入，风险很大。原本有一条血流是好的，放入一个支架血流却没了。所以对药物控制不了的高危患者，首先需要上台做造影。做造影后需要做二次判断，若认为做这个支架，风险很小，成功率很高，那么就做；如果风险很大，成功率很低甚至会发生死亡的，则不要去做。举个例子，一看，局部血栓很多，血流很好，则赶快回去进行抗凝，过一两礼拜后再看，血栓全没了，这个时候再做支架就非常安全；第二，如果看左主干一做就会出问题的，那么对不起，需要请外科大夫先进行搭桥手术。所以有两次选择，并不是所谓高危的非ST段抬高型ACS患者都需要去做介入手术，这是不正确的。

只有对于ST段抬高型ACS患者，早期越早介入治疗越好。而对非ST段抬高型ACS患者，血流是有的，而且它侧支血管很丰富，无所谓早晚。我倒认为应该晚点比较好，若药物控制不住的则早点好，若药物治疗很稳定的则晚点好。病人病变全稳定了，病情全稳定了，继发期好了，你再做，逐步病变很稳定了，就会很安全，这是从安全角度来考虑。所以许多指南都是国外现在的医疗条件，医疗文化，医疗水平和用药技术，与国内不同，不能完全照搬。

有一点，非ST段抬高型ACS，只对高危的病人才考虑进行快速介入治疗，药物控制不了的，怎么控制都要犯病的，我们才要越早介入治疗越好。另外有个二次选择问题，去做照影，看到是高危病变，则stop here，有血栓的立即回去抗血栓，风险太大则请外科来，实在不行的在应急状态不需要，冒风险，则要通知家属。
需要以人为本。Guaiding是死的东西，要解决实际问题，就要利用Guaiding的基本原则，病人的具体情况，要为救他的命解决这个问题去做决策。而不是说完全照搬，则为教条主义了。如果照搬Guaiding不顾病人实际情况，则适得其反，是一条命的问题。

《国际循环》：AMI有必要行急诊PCI吗？如果必要，您会选择哪种支架：金属裸支架还是药物洗脱支架？如果没有必要，治疗的策略是什么？PCI手术的最佳时间？

 杨跃进教授：我们所指的AMI是ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死首选急诊PCI，而且早期越早越好，全世界都如此。

目前看来，金属裸支架和药物洗脱支架之间的差别就是所谓晚期血栓的差别。早期血栓都差不多。PCI治疗最早是不提倡放支架的，因为支架是异物，心肌梗死是血栓性病变，异物加上血栓性病变容易形成血栓。有两个方法解决，一是高压扩张，二是双抗血小板治疗，用阿司匹林+氯吡格雷，或阿司匹林+噻氯匹定。用这两个方法抗血小板解决这个问题，所以才允许心肌梗死放支架。现在出现药物支架与普通支架差别，不在于急性期，而在于一年以后的晚期血栓，从这个意义上来说，我们还是主张放非药物支架即裸金属支架，一个月以后它就被覆盖了，不出现血栓问题；而药物洗脱支架，内支未能完全愈合，6个月或一年以后，仍然有6%的病人发生血栓。所以我个人认为要放，但放药物支架还是裸支架，这个目前争议很大，还未定论，需要继续研究。第二，从病人自身安全角度来看，还是放普通支架比较好。

急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死如果尚在发病早期，则越早PCI手术越好，6小时或12小时都可以；如果心肌梗死错过了早期，到恢复期到出院了，则晚点进行PCI手术比较好，2 小时没做，12小时没做，第2天再做则太危险，应在两周左右做，做完以后做息支照影，造影完后如果观察两支病变仍然是高危的复杂的，则仍然需要延迟做。
病人的安全永远是第一位的。

《国际循环》：研究显示，那些接受长期氯吡格雷治疗并对ADP诱导的血小板凝聚呈高反应的患者，在接受非急诊PCI时，术后发生缺血性事件的危险性增加。这提示我们目前的抗血小板治疗可能是不充分的，您怎么看待这个问题？您认为有必要增加抗凝剂来增加效果吗？您对这个问题的处理有什么建议？

杨跃进教授：抗血小板治疗可能不充分是可以理解的，对此问题我没有太多研究，且已有很多文献。抗血小板治疗是不充分而又矛盾的。中国是个高血压大国，不吃药大国，而且是没感觉就不去吃药的大国。他们的脑血管经不起如此抗凝，需要考虑其安全性。一半要考虑心脏问题，一半要考虑脑血管问题，如果一个人的血小板不完全，就100%去抗凝，象西方一样，那中国人的脑血管经不起如此抗，要不胃出血，要不脑出血，人一样会死。虽然研究是这样提示的，但我们需要根据个体情况进行具体分析治疗。

我们必须承认，中国抗血小板治疗方案目前是不完全的，还需要研究它如何抗完全，抗完全后去观测胃出血、脑出血等并发症是否会增加，这是个需要我们继续探索的问题。

《国际循环》：PCI期间，如何处理急性冠脉综合征的冠脉内血栓？

杨跃进教授：处理冠脉内血栓是最棘手的问题。我们中国人有个成语叫软硬兼施，软硬兼施就是用软的和硬的去攻它，没有攻不下来的。那么血栓是软的，我们都怕这个“软硬兼施”，软的是血栓，硬的就是钙化。一旦出现血栓，我个人认为：一要看它血流，若血流是好的，你扩它一下，恢复了，再考虑放支架，用GPⅡbⅢa受体拮抗剂或肝素两者之一治疗，血栓就没了。我不主张用血栓去惹它。有些人喜欢抽吸血栓，但永远要记住抽吸的速度远远要小于血栓形成速度。所以我个人观点是，遇到血栓，扩大一下就行了，如果远端血流好了就不要再动它；也可以用拮抗剂试抽一下，首先给它用上GPⅡbⅢa受体拮抗剂抽，抽不出再采取溶栓，支架也不要放，再做抗凝，然后两礼拜后，再做造影就好了。