编者按：心血管疾病严重威胁人民的生命健康。近年来，我国心血管疾病的防治虽取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自新疆医科大学第一附属医院的马依彤教授就当前STEMI合并多支病变相关问题发表主题报告，阐述相关临床治疗策略。

 

新疆医科大学第一附属医院 马依彤教授

 

　　心源性休克定义

 

　　患者存在低血压、低心排表现（心动过速、意识状态改变、少尿、四肢厥冷）、肺淤血，心指数＜2.2 L/min/m2，PCWP＞18 mm Hg，必须应用血管活性药物及IABP维持SBP＞90 mm Hg。

 

　　STEMI合并多支血管病变同时行non-IRA PCI：可行性增加

 

　　挽救STEMI患者的生命，关键在于开通梗死相关血管。介入治疗经验积累丰富，血栓抽吸装置的使用可明显降低血栓负荷，使PCI术后TIMI3级血流比例升高，心肌血流灌注情况改善。抗栓药物治疗方面，血小板GPIIb/IIIa，起效更快的新型口服血小板ADP受体抑制剂可降低ACS患者支架内血栓风险。作为新型更安全有效的支架平台，第二代DES支架可有效降低支架内血栓风险。FFR等辅助器械的评估也有利于STEMI合并多支血管病变同时行non-IRA PCI。

 

　　急性心肌梗死（AMI）伴心源性休克的发病情况

 

　　心源性休克在STEMI患者中的发生比例为6%~8%，位居STEMI死亡原因之首。AMI伴心源性休克发作后非手术治疗患者的病死率达70%~80%，有效的溶栓治疗可将病死率降至约60%，介入治疗联合血流动力学支持可将病死率进一步降至50%。

 

　　AMI伴心源性休克的治疗原则

 

　　AMI合并心源性休克，迅速恢复梗死相关血管的血流，如开通IRA后患者存在持续性缺血或心功能持续恶化，建议行非梗死相关病变PCI，再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效措施。一旦出现AMI合并心源性休克，应采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗。血流动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能。机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。

 

　　Darren Mylotte等于2013年发表一项前瞻性观察研究，从11 530例患者中筛选出符合心搏骤停或心源性休克的患者共266例，将其分为单支血管病变（SVD）组和多支血管病变（MVD）组。其中，MVD组共169例患者，对其分别进行仅处理罪犯血管（CV）和处理多支血管（MV）两种治疗，并随访6个月。结果显示，接受MV治疗的MVD患者，6个月的死亡率显著低于CV治疗。

 

　　STEMI+MVD+心源性休克的患者在治疗时是否应干预非梗死相关血管，针对这个问题韩国开展了一项多中心研究。这项Park JS等于2015年发表的研究针对目前STEMI合并MVD患者出现心源性休克，应仅干预罪犯血管还是多支血管。研究共纳入2006年~2012年共31 149例韩国住院患者进行，其中510例符合MVD-AMI心源性休克患者（386例行梗死相关血运重建，124例多支血管血运重建）。研究平均为期194天，采用COX回归分析，设定的主要终点为住院死亡率和全因死亡率。比较CV治疗和MV治疗患者的住院死亡率和全因死亡率的生存曲线，证实MVD-AMI患者接受MV治疗效果更好。

 

　　但也要看到不同的声音。CULPRIT-SHOCK研究主要纳入18~90岁合并心源性休克的AMI患者（STEMI占62%）共706例，将其分为两组，一组接受同期PCI，即在对IRA实施直接PCI的同时处理non-IRA，另一组接受择期PCI，即在IRA直接PCI急性期后，先评估患者的剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA实施治疗。CULPRIT-SHOCK研究认为，患有冠状动脉多支血管病变的患者，出现AMI伴心源性休克时，择期PCI治疗由于即时PCI治疗。

 

　　指南最新推荐意见

 

　　2012版ESC AMI-STEMI指南中并不推荐完全血运重建，2017版指南对此进行了大幅调整，推荐可考虑完全血运重建，non-IRA可同期处理或于出院前择期处理。关于STEMI合并多支血管病变的处理，建议根据实际情况选择同期完全血运重建和分次血运重建。

 

　　1. 同期完全血运重建

 

　　术者经验丰富，血流或心电不稳定，non-IRA重度狭窄，供血范围大，但病变简单，预计获益大于风险。

 

　　2. 分次血运重建

 

　　同期住院时（2周后），患者出现心肌缺血挣扎，non-IRA重度狭窄，此时可考虑分次介入或分次外科搭桥手术。

 

　　分次介入适用于重度非闭塞性狭窄（80%~95%）、CTO（择期，1~2个月后）的患者，对于临界病变（50%~70%狭窄）的患者，应进行药物治疗和FFR评估（择期）后决定。

 

　　分次外科搭桥适合复杂CTO、弥漫性多支病变、重度钙化扭曲病变等。其中，LM+MVD建议首选CABG。

 

　　小结

 

　　血流动力学稳定的患者，急性期仅处理IRA——指南支持，适应证下调。

 

　　血流动力学稳定的患者，行阶段性PCI，分期处理non-IRA病变——指南更新，循证医学证据增多。

 

　　血流动力学稳定的患者，急性期处理IRA和non-IRA——FFR评价，期待指南更新。

 

　　血流动力学稳定的患者，急性期可同时处理IRA和non-IRA——指南支持，循证医学证据增加。