周玉杰教授 北京安贞医院

　　《国际循环》：选择左右桡动脉行TRI分别有哪些优势和劣势？临床实践中应如何进行左右桡动脉的入路选择？

　　周玉杰教授：实际上，很多中国医生以及一些国外的医生，90%现在都是从右侧桡动脉开始学习，因为大家都是右利手，导管学的设计也是给右利手者设计的，从股动脉改成右侧桡动脉。但后来我们发现，现在TALENT试验认为从左侧做更有优势，可能导管的使用与股动脉差不多，学习曲线要缩短。现在我们国家的一些初学者为缩短学习曲线可能首选从左侧做，但是因为传统的左右手观念问题，我们中国人大部分是右利手，只有3%的人是左利手，大部分医生用右手去做的话，做左侧桡动脉有一定的困难。比如说要在左侧穿刺或者站在右侧穿刺左侧桡动脉，个子矮的医生会有点困难。实际上，研究显示左侧桡动脉发生畸形变异的机会要比右侧桡动脉少，会比较好做，桡动脉的迂曲也少，它对guiding的要求更少。也就是说它的摩擦力就一个点，右侧有两个点，容易分解我们手上的动作，到实际在冠状动脉guiding的开口时它的传导力要差一些，阻力大。另外，从左侧做对脑血管的影响小，在一些实验中，脑微栓塞的情况比右侧要少一些。对有些内乳动脉的搭桥而言，从左侧直接就能做内乳动脉桥血管病变，有这样的优势。对患者的曝光量也有优势，要少一些。所以说这一次我们提倡左侧作为初学者的优选，对于水平较高的医生，左右都差不多，但从概率上来讲可能还是左侧成功率更高一些，麻烦更少一些。

　　《国际循环》：依据《含碘对比剂在心血管疾病临床应用的专家共识2012》，在心血管疾病诊疗实践中应如何选择含碘对比剂？

　　周玉杰教授：无论是CT造影还是冠状动脉造影，从造影到介入是必需使用对比剂的（过去叫造影剂）。没有对比剂怎么能对比出血管的狭窄呢？目前对比剂是不可能被淘汰或替代的。就对比剂而言，我们从原来的碘量很高的370到碘量较低的其他对比剂，碘量越来越少，但碘量少的时候对比的清晰度也要差一些。现在随着数字减影的蓬勃发展，对对比剂含碘的要求降低，含碘少一些也能达到很好的对比剂效果，只要临床可以使用就可以了。所以现在对比剂的发展是追求含碘越来越少，这样发生急性血管性变态反应的机会降低，发生迟发性变态反应的几率也会降低。所以，科学使用对比剂的话还是看患者有无过敏病史，估测一下肾小球滤过率、肾功能及肾小管功能，然后再避免应用一些会影响肾功能的药物，如果用了对比剂，对可影响肾功能的药物如二甲双胍（这种治疗糖尿病的药物加重肾功能损害）要及时停掉，不要双管齐下地去破坏患者的肾小管和肾小球。这是早期的评估分层。第二，限量，一定要限制对比剂的用量。对比剂不是维生素，越多越容易造成肾脏疾病。第三，水化。这是非常可靠的措施，我们可以采取静脉和口服水化的方法来减少对比剂肾病的发生。最后选择一些等渗和低粘的对比剂也是我们追求的一个目标，但这尚存争议。冬天的时候，将对比剂加热到人体温度37℃，可使其粘度下降至11左右，渗透压可能与血浆越相似越好。对比剂的选用一定要科学。那么在什么时间去做？我们说72小时不能重复应用对比剂。就对比剂的科学应用而言，刚才提到的几个字“限量，水化”是很重要的，我们需要达到“治好了心，又能不伤肾、不伤身”的效果。只有这样的对比剂才能更加安全、更加有效地完成任务。