LAD介入治疗经过：Guiding顺利到位，但导丝通过LAD支架内的扭曲狭窄病变非常困难。经反复试探后Whisper导丝到达LAD远端。进入球囊预扩张后支架顺利到位，远段支架释放后进入ATW导丝保护LAD，置入近段支架并对两支架充分后扩张，重复造影结果满意，LAD受压不明显，血流通畅，结束LAD PCI（图4~5）。

　　图4 .LAD球囊预扩张

　　图5. LAD支架置入后

　　突发情况：刚完成LAD治疗后再准备RCA Guiding时患者突发胸痛、大汗，BP下降至60/40 mm Hg；HR下降至40次/min。监护导联可见ST段抬高。给予阿托品1mg iv及多巴胺2 mg iv后略有好转。 推测可能由RCA引起。紧急进入GuidingJR6F-4，“冒烟”时可见RCA近段闭塞，紧急放入导丝，通过顺利，并用球囊扩张闭塞部位，造影示RCA复流，近端残余狭窄60%，内膜不光滑，考虑不稳定斑块破裂。快速置入Resolute 3.5*18 mm支架1枚（10 atm释放）；并用Sapphire NC 3.5*10 mm球囊后扩张（18 atm），结果满意，RCA血流TIMI III级。患者症状缓解，血压心率稳定（图6~7）。

　　图6 .RCA球囊预扩张后

　　图7 .RCA近端支架置入后

　　术后患者恢复良好，未再出现胸部不适，PCI术后第3天出院。出院后一直门诊随访至今半年余，无症状发作。
　　讨论
　　5F共用管头端易进入冠状动脉较深部位，特别是经桡动脉路径存在迂曲时造影管本身具备旋转张力。即使正常操作，造影管也难以避免“弹入”RCA较深部位，可能造成RCA近端正常血管发生严重痉挛，需反复给予硝酸甘油后行造影检查以明确是否存在管腔狭窄；如果此时RCA近端存在不稳定斑块，造影管极易造成斑块损伤，有些即刻出现RCA闭塞；有些即使随后反复造影未见内膜受损，但仍可能发生迟发闭塞，需时刻提高警惕。
　　本病例中，由于预期准备干预RCA，而闭塞恰好发生在LAD PCI结束后，因此，有充分的时间紧急干预RCA。如果RCA闭塞发生在LAD介入治疗过程中，无法立刻终止LAD治疗转而进行RCA介入治疗，可能造成严重后果。而对造影显示RCA近端狭窄不明显的病例往往没有计划进行干预，如果RCA在离开导管室后发生迟发闭塞则非常凶险，这可能是部分PCI患者术后早期死亡的原因之一。 就介入治疗干预血管的顺序而言，本病例因为LAD病变极度扭曲，不确定能否能完成所以先处理LAD，否则应该先处理RCA，去除隐患。 此外，LAD严重狭窄并扭曲，需除外支架断裂造成。仔细分析造影图像可见扭曲部位在支架近端边缘，因此排除支架断裂所致。此时须选择较为柔软的超滑导丝并轻柔、耐心调整方向。切忌任何暴力操作，否则一旦损伤血管内膜可能造成LAD急性闭塞，而导丝又不能通过，患者状况势必相当不稳定，具有很大危险。这也是本病例的难点所在。
 

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