中国医学科学院阜外医院 吴永健 王墨扬 胡祥铭

编者按：第35届经导管心血管治疗年会（TCT 2023）于当地时间10月27~30日在美国加利福尼亚州旧金山拉开帷幕，加拿大Josep Rodés-Cabau教授团队公布了一项在重度主动脉瓣狭窄（AS）合并小瓣环患者中采用经皮主动脉瓣置换术（TAVR）或外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗的随机对照研究，为TAVR在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中的选择提供新证据。本刊特邀中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队进行解读。

研究背景

目前TAVR和SAVR均被推荐用于治疗老年症状性重度AS。但对于一些因素的考虑，如瓣环大小、性别差异以及人工瓣膜血流动力学，现行指南未有明确推荐。既往研究表明，相比于男性，女性在TAVR中获益更多，而女性有相当一部分比例为小瓣环。此外，观察性研究及随机对照子研究发现，小瓣环患者使用TAVR治疗可获得较SAVR更好的瓣膜性能。但目前针对小瓣环患者手术方式选择的随机对照研究较少。

研究目的

比较TAVR和SAVR在重度AS合并小瓣环患者中的血流动力学表现和临床结局。

研究设计

多中心随机对照研究，纳入重度AS合并小瓣环患者随机分配（1：1）至TAVR或SAVR。随访时间为30天、60天、1年，此后每年随访至5年。术后60天复查超声。

预计纳入300例患者，但由于新冠流行以及其他研究结果公布，招募156名患者后提前终止。

纳排标准

年龄≥65岁，重度AS患者拟行主动脉瓣置换术；

术前CT表现为小瓣环（平均瓣环直径<23 mm，最小瓣环直径≤21.5 mm）；

无二尖瓣或三尖瓣疾病、无主动脉根部扩张（>45 mm）、无主动脉瓣手术史、冠状动脉SYNTAX评分≤32。

结局指标

主要终点：人工瓣膜血流动力学受损：定义为术后60天发生严重瓣膜-患者不匹配（PPM）和/或中重度主动脉返流（AR）（VARC-2定义）；

次要终点：术后30天和长期随访临床结局，包括死亡、脑卒中、重大或危及生命的出血、新发房颤、永久性起搏器植入、心脏相关再住院）（VARC-2定义）。

研究结果

5例患者因其它原因被排除，最终纳入151例，其中77例分配至TAVR，74例分配至SAVR。平均年龄为75岁，绝大部分（93%）为女性患者，中位STS评分2.5。

30天随访显示，SAVR患者重大或危及生命的出血（21.6% vs 9.1%，P=0.03）、新发房颤比例显著高于TAVR（27.0% vs 6.5%，P<0.01），其余终点无显著差异；

60天超声随访表明，SAVR和TAVR的主要终点发生率无显著差异（10.3% vs 5.6%，P=0.30）；

中位2年随访显示，SAVR患者新发房颤比例显著高于TAVR（31.1% vs 10.4%，P<0.01），其余终点无显著差异；

心脏功能方面，TAVR患者术后30天NYHA III-IV级患者比例更低，KCCQ评分更优。

研究结论

绝大多数低-中风险的重度AS合并小瓣环患者为女性。在超声评估的人工瓣膜血流动力学方面，TAVR并不优于SAVR，而短期和长期临床预后也无显著差异。TAVR和SAVR均可以用于治疗重度AS合并小瓣环患者，应根据患者特征、解剖因素和患者偏好进行个体化选择。

专家解读

重度AS合并小瓣环常见于老年女性患者，因其解剖结构的特殊性，一直是主动脉瓣置换中所面对的难题。小瓣环导致术后容易出现患者-瓣膜不匹配（patient-prosthesis mismatch， PPM）现象，而PPM的存在与远期死亡率和心功能恶化相关。SAVR的优势在于可以清除原生瓣膜组织，并通过瓣环扩大术、环上瓣植入、免缝合瓣膜等增大人工瓣膜有效瓣口面积，避免PPM。TAVR的优势在于环上瓣设计，无缝合环。随着TAVR适应症的不断扩大，对于小瓣环的治疗是现今TAVR领域仍具争议的话题之一。此外，亚洲人主动脉瓣环直径多比较欧美人群小，研究小瓣环的治疗策略对中国患者有重要意义。

该项随机对照试验比较了重度AS合并小瓣环患者行TAVR或SAVR术后人工瓣膜血流动力学结局。试验结果表明，TAVR与SAVR在人工瓣膜血流动力学结局方面无显著差异，但TAVR术后早期心功能改善更为明显。既往CoreValve US Pivotal和SURTAVI试验亚组分析表明，在小瓣环（≤23 mm）患者中TAVR的5年结构性瓣膜衰败及血流动力学改善情况显著优于SAVR，与本试验结果有所不同。但值得注意的是，本研究一个明显的局限性是因提前终止导致样本量不足，统计把握度降低，这使得TAVR组的人工瓣膜血流动力学优势可能无法得到体现（5.6% vs. 10.3%），同时可以发现，由于术后两组均无中重度主动脉瓣反流故主要终点的差异均为PPM的差异。此外在TAVR组中，环中式球扩瓣的使用占到40.8%，这可能稀释了自膨瓣降低PPM的优势。值得注意的是在此研究中SAVR组有21.1%患者使用了免缝合瓣膜，其实际性能以及永久起搏器植入风险需要未来进一步明确。本研究在临床事件方面，TAVR和SAVR组之间的短期和长期预后均无显著差异，体现出在小瓣环这个特殊人群中两种术式均表现出安全有效。而近期本团队结合既往数据和经验提出的基于CT的TAVR风险评估研究中将小瓣环列为了TAVR风险增加的危险因素，后续也值得进一步探索和研究。

本研究的优势在于进行了头对头的比较，瓣膜评估均由超声核心实验室完成，并对心脏功能恢复进行比较。但是，样本量不足使得研究结果需要谨慎解读。此外，该研究也提出，针对重度AS合并小瓣环人群，需要综合临床特征、解剖因素、患者意愿、终身管理的理念进行最优术式及器械选择。

专家简介

吴永健

北京协和医学院长聘教授，博士生导师，主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任，结构性心脏病中心副主任，冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员，北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员，《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。荣获2020年教育部科技进步奖一等奖，荣获2020年中华医学科技进步奖二等奖，荣获2022年北京市科学技术奖科学技术进步奖一等奖（老年主动脉瓣疾病新型微创诊疗技术体系的建立发展和应用推广）。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”，推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。

王墨扬

中国医学科学院阜外医院阜外医院心内科副主任医师，医学博士，纽约大学朗格尼医学中心访问学者。长期从事冠心病、心脏瓣膜病以及急重症心脏病治疗，特别擅长复杂冠心病以及经导管瓣膜病治疗。为阜外医院瓣膜核心实验室年独立分析瓣膜病影像评估超过1000例，首创性提出诸多瓣膜病介入领域评估方法及规范化流程，培训并指导全国超过100家中心开展瓣膜病介入工作。

受聘亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中华医学会北京分会心血管病委员会委员、中华医学会心血管病委员会结构学组委员、中国海峡医药交流协会老年医学分会青委会委员、心血管远程医学协会委员。在瓣膜病介入领域参与多项国际国内临床研究，作为主要参与者开展国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、首都特色等多项基金支持研究。

作为主要核心成员主笔《中国TAVR临床路径2018及2021版》等行业指南，作为副主编编纂《中国结构周病例集萃》等著作，参与翻译多本医学著作。在术前影像学综合评估领域发表SCI及国内外核心期刊20余篇学术论文，并多次于EuroPCR、CSI、TVT、CIT、CHC等国际心血管病会议进行专题演讲。

胡祥铭

北京协和医学院，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院在读博士生，师从吴永健教授。目前研究方向为冠心病及心脏瓣膜病的预防和治疗。

曾获国家奖学金、郭泽伟科技创新奖学金、优秀毕业生、广东省人民医院住院医师规范化培训优秀等次，曾赴澳大利亚昆士兰科技大学交流学习。参与完成国家十三五重点研发计划、国家科技部重大专项。以第一作者在Science of The Total Environment， Cardiovascular Diabetology，Environmental Research，Biomedicine & Pharmacotherapy等SCI期刊发表原创论著，参编书籍3本，研究成果受邀至欧洲心脏病学会年会及美国心脏病学会年会进行口头汇报及壁报展示。