编者按：在接受药物洗脱支架（DES）行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者中，每年约有3%-5%的患者发生支架内再狭窄（ISR），这种情况下，指南常推荐植入另一枚DES或使用药物涂层球囊（DCB）进行治疗。截至目前，大多数DCB的药物涂层都使用紫杉醇。在euroPCR 2023大会上公布的REFORM 研究中，研究团队对新型Biolimus涂层球囊（BCB）的有效性进行了评估。《国际循环》特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授对本研究进行精彩点评。
研究方法
前瞻性、单盲、非劣效性随机（2:1）REFORM 研究，纳入了2020年8月至2022年7月来自全球6个国家、20家中心共201例ISR患者。研究主要终点为6个月随访时管腔节段内直径狭窄率（%DS）。受试者入组与随访流程见图1。
图1. 入组与随访
研究结果
入组患者随机分至BCB组（n=135）或SQP（SeQuent®Please NEO药物涂层球囊）组（n=66），其中BCB中临床随访率为92.5%（n=129）、影像随访率89.6%（n=121），而SQP组中临床随访率为100%（n=66）、影像随访率81.8%（n=54）。
主要终点方面，两组的预测事件发生率均为28%，而实际观察结果分别为SQP组31.2±17.8%、BCB组41.8%±21.3%，平均差为10.6%（95%CI 3.97-17.20），显著高于12%的非劣效性界限（图2）；直径狭窄率的累积频率分布曲线可见匹配前后变化趋势（图3）。QCA随访过程中，BCB组与SQP组直径狭窄率分别为41.81%和31.22%（P=0.001）（表1）。临床事件方面，3个月时BCB组与SQP组临床驱动的靶病变血运重建（CD-TLR）率分别为12.3%和6.32%，靶病变失败（TLF）率则分别为12.3%与7.68%，两组间均无统计学差异（表2）。QCA随访晚期管腔丢失率（LLL）见图4。
图2. 6个月主要终点
图3. 直径狭窄率的累积频率分布曲线
表1. QCA随访结果
表2. 临床事件率
图4. QCA随访——晚期管腔丢失
研究结论
这是第一项在ISR人群中研究新型Biolimus涂层球囊的研究，与SQP相比，BCB在6个月时在直径狭窄率方面没有表现出非劣效性。SQP在本研究中表现出色，其LLL发生率是所有使用该器械进行DES-ISR研究中最低的（表3）。
表3. 采用SQP的各项DES-ISR研究的结果
点评
傅国胜教授
傅国胜，浙江大学医学院附属邵逸夫医院
留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。
担任浙江省医学会心血管分会主任委员，浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任，浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人，浙江省卒中学会副会长，心血管病学分会主任委员，浙江大学心血管研究所副所长，中华医学会心血管病学会委员会委员，心血管病影像学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，冠心病介入专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员，浙江大学“求是”特聘医师。
第一完成人获2015年度浙江省科技进步一等奖1项，2000年度浙江省科技进步奖二等奖1项，主/副主编学术专著5部，获发明专利5项，培养硕/博研究生90余人，发表SCI论文120余篇。
支架内再狭窄是指血管成形术后管腔的直径缩小，从血管学角度看，是指在以前的支架区域内或紧邻该区域的50%以上的狭窄。尽管支架技术不断进步，再狭窄仍是PCI后靶病变失败的最常见原因。支架内再狭窄。临床再狭窄，是指在ISR的情况下，缺血的临床表现再次出现，通常需要重复血运重建术。节段内再狭窄，通常定义为距离支架近端和远端边缘5毫米的任何地方出现再狭窄。复发性支架内再狭窄，定义为支架段至少2次血运重建手术失败。
支架血管成形术中的再狭窄涉及过度的组织增生（称为新内膜增生）或存在新的动脉粥样硬化过程（称为新动脉硬化）。根据Mehran分类标准，支架内再狭窄分为弥漫性（病变长度超过10毫米）或局域性（病变长度小于10毫米）狭窄。在临床上，冠脉血管再狭窄会表现为心绞痛复发或急性冠脉综合征（ACS）。在过去的20年里，为减少再狭窄的发生率和支架内再狭窄的治疗方案已经有了明显的发展。支架平台（如薄支架和生物可降解支架）、药物洗脱支架和腔内影像学的进步，改善了植入技术，同时也使介入医生能够治疗以前仅限于冠脉搭桥（CABG）的患者（即左主干、多血管疾病、复杂分叉和复杂及严重钙化病变）。因此，包含更复杂的患者和病变的真实世界注册数据，显示更高的ISR率。我们在临床中也发现这类复杂手术的病人，支架术后发生ISR的概率并不低。
近年来，DCB在ISR的治疗中起到越来越重要的作用。截至目前，用于冠脉的紫杉醇涂层球囊不少于13种，并有不同的辅料（如碘溴化物、虫胶、柠檬酸酯、尿素、去氢瓜氨酸）可供使用。此外，国外已经开发了4种西罗莫司和1种新型Biolimus涂层球囊，即REFORM研究所使用的的DCB。
既往大量随机临床试验，为紫杉醇涂层DCB在ISR治疗中的广泛使用提供了充分的循证医学证据。在EuroPCR 2023大会期间，作为第一项在ISR人群中使用新型Biolimus涂层球囊的研究，REFORM研究比较了Biolimus涂层球囊与紫杉醇涂层球囊治疗ISR的疗效和安全性，提出了新的证据。该试验显示，Biolimus涂层球囊的治疗结果令人备受鼓舞，但与标准的紫杉醇涂层球囊SQP相比，并没有达到非劣效性结果。我们依然期待未来新型药物涂层球囊有新的突破和更充分的使用证据。