宋光远 刘然 卢志南
首都医科大学附属北京安贞医院
心源性休克（CS）是由于心脏泵血功能不足，有效血容量不足，导致重要脏器缺血缺氧，是各类心血管疾病发展的终末阶段，严重威胁生命安全、病死率高。虽然国际指南有关心衰的药物和置入性器械不断发展进步，但瓣膜性心脏病导致的失代偿心衰仍然常见。特别是主动脉瓣狭窄（AS）患者，是发生CS的高危人群。如不解决狭窄困境，死亡率高达70%。既往多通过外科手术或球囊扩张处理病变。随着国际临床研究的报道、ESC瓣膜病管理指南和中国TAVR临床路径及专家共识，均提出“若患者出现严重心衰或血流动力学不稳定，可考虑行紧急TAVR治疗或先行单纯主动脉瓣扩张术，待病情稳定后再择期TAVR”。因此，TAVR目前被认为是AS合并CS的一种合理有效的抢救治疗措施，但其安全性和有效性很大程度上仍未可知。
在EuroPCR2023会议上，来自德克萨斯健康科学中心的Abhijeet Dhoble教授在TAVI专场对CS患者行TAVR的观察性研究结果进行了汇报。研究对象来自美国胸外科学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗（TVT）登记处2015年6月17日至2022年9月30日期间，接受SAPIEN 3和SAPIEN 3 Ultra生物瓣膜的AS患者。CS定义：①符合CS的临床表现；②术前使用正性肌力药物或器械循环辅助装置；③TAVR术前24小时内曾发生心跳骤停。终点事件定义：院内、30天和1年的全因死亡；院内、30天和1年的严重并发症。
共有309，505例患者被纳入研究，经倾向评分匹配后，非CS组和CS组各包含4，952例患者（图1），两组基线特征无显著差异（图2），CS组的TAVR术中冠状动脉阻塞率和转外科手术率显著升高（图3）。
图1. 研究线路图
图2. CS组和非CS组患者的基线特征
图3. TAVR并发症在两组之间的差异
终点事件
1、与非CS组相比，CS组的院内（9.9% vs. 2.7%；P<0.0001；图4）、30天（12.9% vs. 4.9%；P<0.0001；图5）和1年（29.7% vs. 22.6%；P<0.0001；图5、6）全因死亡率更高，大多数死亡事件发生在术后30天内。Landmark分析显示，如果这些患者在最初阶段存活下来，他们同非CS患者的长期预后相似（图7）。两组30天、1年时的再入院率无显著差异（图5）。
图4. 院内终点事件
图5. 30天和1年终点事件
图6. 两组患者1年内累积死亡率
图7. Landmark分析显示两组患者30天死亡率和1年死亡率
2、多因素分析显示，透析、植入永久心脏起搏器、TAVR前准备机械辅助装置、PAD、年龄、平均跨瓣压差梯度、基线KCCQ评分和白蛋白水平是术后30天死亡的预测因素（图7）。此外，两组患者的心功能评分和KCCQ评分均有改善。
图7. CS患者TAVR术后30天全因死亡的多因素分析
3、心脏功能改善情况见图8。
图8. CS组与非CS组患者NYHA分级与KCCQ评分在基线至1年时的变化趋势
观 点
宋光远教授
首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会 委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。
主动脉瓣重度狭窄合并心源性休克患者的死亡率高达70%，尽早解除瓣膜狭窄的意义重大。美国胸科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗推荐：对药物治疗反应性差的难治性症状性主动脉瓣重度狭窄患者，伴或不伴有血流动力学不稳定，需要最短时间内完成紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或主动脉瓣置换术（BAV/TAVR），定义为急诊BAV/TAVR手术。BAV往往作为瓣膜置换术的过渡治疗，而急诊TAVR已被证实对于危重状态下的AS患者，是安全有效的一种治疗策略。
本次EuroPCR报道的TAVR用于CS治疗的观察性研究再次证实了急诊TAVR“举足轻重”的地位。与非CS组相比，接受TAVR治疗的CS组患者1年死亡率是可接受的（29.7 vs 22.6%；P＜0.0001）。在术后30天的幸存者中，CS患者与非CS患者的1年全因死亡率无显著差异（19.3% vs. 18.5；P=0.2640）。需要注意的是，研究纳入的是接受SAPIEN 3和SAPIEN 3 Ultra球扩瓣治疗的患者。但从该研究中我们深刻认识到提升急诊TAVR围术期的管理能力至关重要。
结合我国经验，来自亚太结构性心脏俱乐部（Asian Pacific Structral Heart Disease Club，AP-SHD）对8个中心总计48例急诊TAVR数据进行分析显示，术中器械植入成功率97.9%，术后平均跨瓣压差明显降低（12.3 vs 60.2 mmHg，P<0.000），左室收缩功能明显改善（41.5 vs 31.0%，P<0.0001），NT-proBNP明显下降（5337.9 vs 16698.6 pg/ml，P<0.0001）。院内全因死亡率8.3%，术后30天、术后1年及术后2年的生存率分别为91.7%、89.6%、89.6%。
然而，急诊TAVR也面临一些挑战，比如（1）因患者病情变化快、血流动力学不稳定，往往缺乏完善的术前影像评估；（2）预扩张球囊和瓣膜尺寸的选择；（3）冠脉严重病变不适合PCI情况下，可能术中转SAVR+CABG；（4）机械循环辅助装置对TAVR的顺利实施起到保驾护航的作用，适应证需熟练掌握。
综上，急诊TAVR是挽救AS合并CS患者的关键治疗，具有“不可替代”的地位，能够最大程度的挽救患者生命，改善临床预后。急诊TAVR的成功实施需要规范、简化的手术流程和建制完备的心脏团队合作完成。随着我国TAVR技术的普及，相信未来急诊TAVR将成为各大心脏中心的常规手术操作。