经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后使用抗血小板药物与出血风险较高有关，PCI术后临床显著出血并不少见，最常见的出血部位是胃肠道和泌尿生殖系统。PCI后出血可能导致过早停用抗血小板药物，以及在评估出血病灶时新确诊癌症。近期发表在JAHA杂志上的一项研究，在大规模真实世界PCI治疗的急性心肌梗死（AMI）人群中，探索出血与新确诊癌症、死亡率与新确诊癌症之间的关系，以及胃肠道出血和胃肠道癌症、泌尿生殖系统出血和泌尿生殖系统癌症之间的关系，并比较了有无胃肠道或泌尿生殖系统出血的新确诊胃肠道或泌尿生殖系统癌症的AMI患者的死亡率，以确定出血对AMI患者确诊癌症后的死亡率影响。
研究方法
在多中心AMI注册研究COREA-AMI队列中，筛选10719例接受PCI治疗的AMI患者，排除355例PCI术前已诊断癌症者，共纳入10364例受试者。分析了出血学术研究联盟（BARC）定义的2、3或5级出血的首次发生率、新确诊癌症和死亡率。胃肠道癌症定义为累及食道、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠或直肠的癌症。泌尿生殖系统癌症定义为累及前列腺、精索、子宫、子宫颈、阴道、肾、输尿管、膀胱或尿道的癌症。根据临床相关的出血和新确诊癌症评估AMI后死亡率。
研究结果
在中位4.9年的随访期间，共1109例（10.7%）患者出现了BARC 2、3或5级出血。出现与未出现BARC 2、3或5级出血患者的基线特征见表1。出血患者的中位随访时间少于未出血患者（4.4年对5.0年，P<0.001）。BARC 2、3或5级出血患者更常出现出血危险因素，如高龄、低BMI、既往卒中史、出血史、贫血、血小板减少症以及服用抗凝剂或镇痛剂。此外，出血患者更可能有较高的Killip分级、高血压、糖尿病和较低的左室收缩分数。BARC 2、3或5级出血患者在PCI前更常使用抗血小板药物，双重抗血小板治疗的平均持续时间少于无出血患者。仅约20%的患者接受双重抗血小板治疗，3%的患者在出血时接受抗凝治疗。无患者在出血时接受双重抗血小板治疗加抗凝治疗。
表1. 患者基线特征
在10364例既往未诊断癌症的患者中，共有338例新确诊癌症（表2）。
表2. 新确诊癌症情况
与无出血患者相比，BARC 2、3或5级出血患者PCI时间与新确诊癌症的中位间隔时间更短，更偏于早期。主要癌症类型为胃肠道癌症、肺癌和泌尿生殖系统癌症，最常见的分别是胃癌（53.8%）、前列腺癌（37.5%）。在多变量竞争风险分析中，BARC 2、3或5级出血与新确诊癌症风险增加超过3倍有关（图1）。分别有434（4.2%）和157例（1.5%）患者发生胃肠道和泌尿生殖系统出血。胃肠道出血与新确诊胃肠道癌症风险增加15-19倍有关，泌尿生殖系统出血与新确诊泌尿生殖系统癌症的风险增加29-30倍有关（图1）。从AMI发作时间到胃肠道出血（254天）和泌尿生殖系统出血（354天）的中位时间间隔少于其他类型的BARC 2、3或5级出血（1689天）。大多数胃肠道和泌尿生殖系统癌症在出血1年内诊断出来（图2）。
图1. 根据临床相关出血的多变量竞争风险分析中新确诊癌症的发生率和危险比
图2. 出血后新发癌症诊断的累积发生率
根据既往临床相关出血和新确诊癌症，AMI后的患者死亡率见图3。与无新确诊癌症者相比，新确诊癌症者有更高的非CV死亡率，但CV死亡率相似。相比之下，BARC 2、3或5级出血患者的CV与非CV死亡率均高于无出血者。与既往无出血的新确诊癌症患者比，新确诊癌症前的BARC 2、3或5级出血与全因、CV和非CV死亡增加有关。与其他新确诊癌症和BARC 2、3或5级出血的患者相比，出血后新确诊癌症的患者在PCI后的全因死亡率最高。与出血但无癌症者、新确诊癌症但无出血者以及无出血无癌症者相比，出血后新确诊癌症患者的校正HR分别为2.15（95%CI 1.71-2.71；P<0.001）、1.04（95%CI 0.94-1.15；P=0.66）和5.21（95%CI 3.64-7.46；P<0.001）。AMI后6个月之内与之外新确诊癌症的患者死亡风险相似（校正HR=1.43，95%CI 0.96-2.13；P=0.076）。无论何时新确诊癌症，确诊前有既往出血与更好的生存率无关。
图3. 根据既往临床相关出血的死亡发生率比较
根据既往胃肠道和泌尿生殖系统出血情况，研究者对新确诊胃肠道和泌尿生殖系统癌症后中位2.8年的全因死亡率进行评估。确诊胃肠道癌症后，有胃肠道出血史者的死亡风险高于无出血史者（47.7% vs 35.2%，校正HR=4.05，95%CI 2.04-8.02；P<0.001）；确诊泌尿生殖系统癌症后，有泌尿生殖系统出血史的患者死亡风险高于无出血史患者（53.8% vs 22.9%，校正HR=2.79，95%CI 0.81-9.56；P=0.103）。因此，确诊胃肠道或泌尿生殖道癌症前有胃肠道或泌尿生殖系统出血与死亡风险较高有关。
研究结论
在心肌梗死患者中，临床显著出血与新确诊癌症的增加有关。胃肠道和泌尿生殖系统出血与新的胃肠道或泌尿生殖系统癌症确诊密切相关。确诊胃肠道或泌尿生殖系统癌症前出现胃肠道或泌尿生殖系统出血者与确诊相关癌症但无既往出血者相比，死亡率相似。这项研究结果提示，在接受PCI治疗的AMI患者中，通过出血诊断癌症与较差的生存率可能相关。
参考文献
Association Between Bleeding and New Cancer Detection and the Prognosis in Patients With Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2022;11:e026588. DOI: 10.1161/JAHA.122.026588
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