四川大学华西医院 贾凯宇 张怡 陈茂

 

编者按

 

近日，TCT 2022会议的“最新临床科学研究专场”专场重磅发布了多项有关心脏瓣膜病的最新研究结果，本刊特邀四川大学华西医院陈茂教授团队就SCOPE I研究进行详细解读。

 

研究背景

 

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）以左心室后负荷增高的血流动力学改变为主要特征，可以晕厥、胸痛和呼吸困难等为主要临床表现。已有多个大型随机对照研究（randomized controlled trial， RCT）表明，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）在AS患者术后生存率及并发症方面不劣于外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）。尽管TAVR已在各个危险分层的AS患者中被广泛应用，但现阶段有关不同TAVR器械的RCT仍较为缺乏，特别是对于新一代经导管人工主动脉瓣膜。Symetis ACURATE neo/TF是一种通过经股动脉植入的自展瓣，在显示出良好的手术及术后早期效果后，于2014年9月获得CE认证^[1-4]。为此，SCOPE I（Safety and Efficacy of the Symetis ACURATE neo/TF Compared to the Edwards SAPIEN 3 Bioprosthesis）研究旨在评估ACURATE neo自展瓣与Edwards SAPIEN 3球扩瓣相比，在TAVR患者中术后30天的早期安全性和临床疗效方面的非劣效性，以及3年随访期的长期临床结局差异。

 

研究方法

 

SCOPE I研究入选经心脏团队评估后需进行经股TAVR治疗的重度AS患者。研究对象随机1:1接受ACURATE neo自展瓣植入或Edwards SAPIEN 3球扩瓣植入。主要观察终点为依据VARC-2标准定义的30天器械安全性及有效性的复合终点，包括全因死亡、卒中、急性肾损伤、需进行介入治疗的冠状动脉阻塞、危及生命或致残的出血、严重血管并发症、因瓣膜或心力衰竭原因再入院以及植入瓣膜功能异常。次要终点包括两种器械在30天、1年和3年的次要临床和超声心动图评估终点之间的比较（图1）。

 

图1. SCOPE I研究流程

 

主要结果

 

研究最终入组739名患者，其中ACURATE neo组372名，SAPIEN 3组367名。ACURATE neo组和SAPIEN 3组的平均年龄分别为82.6岁和83.0岁，女性占比分别为58.6%和55%，STS-RPOM评分平均值分别为3.7%和3.4%。

 

主要观察终点：ACURATE neo组主要观察终点发生率更高（23.7% vs 16.5%，P=0.0156），此区别主要体现在2期或3期急性肾损伤（3.0% vs 0.8%，P=0.0340）和瓣膜相关功能异常（9.7% vs 4.7%，P=0.0084）的发生率上（图2）。其中，ACURATE neo组的中重度人工瓣膜反流的发生率更高（9.6% vs 2.8%，P<0.001）。相比SAPIEN 3，ACURATE neo并不具有非劣性 (绝对风险差异[absolute risk difference]=7.1%；95%置信区间上限[95%CI]=12.0%，P=0.42)。

 

图2. 主要终点的组间差异

 

次要终点：ACURATE neo组和SAPIEN 3组患者的3年全因死亡率无显著差异（HR=0.98，95%CI：0.73~1.33），全因死亡、卒中及心力衰竭再入院的复合终点无显著组间差异（HR=0.92，95%CI：0.72~1.18）（图3）。此外，获得性生物瓣功能异常（包括由心脏彩超判定的瓣膜血栓、感染性心内膜炎或平均跨瓣压差增加不少于10 mm Hg且最终平均跨瓣压差不低于20 mm Hg）及生物瓣衰败的发生率也无显著组间差异（图4）。

 

图3. 3年随访时临床结局的组间差异

 

 

图4. 3年随访时生物瓣功能异常及瓣膜衰败的组间差异

 

研究结论

 

1. 在术后30天，与SAPIEN 3设备相比，ACURATE neo在主要复合终点方面未达到非劣效性，其主要差异来自SAPIEN 3在中度或重度瓣周反流和2期或3期急性肾损伤方面发生风险更低。

 

2. 接受经股TAVR植入ACURATE neo自展瓣与Edwards SAPIEN 3球扩瓣的重度AS患者在3年随访时的临床结局及生物瓣膜衰败结果上并无显著差异。

 

研究解读

 

SCOPE I 研究结果表明，相比SAPIEN 3，使用ACURATE neo自展瓣的患者30天内急性肾损伤发生率更高，其可能原因为自展瓣组的患者手术时间更长，使用造影剂剂量更大，预扩及后扩频率更高从而使得患者术中低血压时间更长。此外，自展瓣组的瓣周反流及患者-瓣膜不匹配的比例更高，可能与器械植入区域的钙化分布、裙边设计以及瓣膜径向支撑力等解剖和器械因素有关。随着越来越多的研究表明，轻度以上的瓣周漏可能影响TAVR患者的临床结局，关于不同经导管器械的设计特点与瓣周漏的关系也有待进一步研究^[5]。

 

另一方面，与其他研究相比SCOPE I研究的随访时间较长，很好地展示了新一代瓣膜的远期临床结局。依据本次公布的SCOPE I结果可得知，短期临床结局的差异并未延续到3年随访时。植入ACURATE neo和SAPIEN 3瓣膜的患者在术后3年时全因死亡、卒中、心力衰竭再入院及生物瓣衰败等观察终点的发生率上并无显著差异，也进一步证明了ACURATE neo球扩瓣用于治疗重度AS的可行性。

 

尽管SCOPE I研究样本量较大、随访时间较长，但其仍存在一些局限性。SCOPE I入组的人群为中等外科手术风险的重度AS患者，此研究结论可能无法扩展至合并症更少、预期寿命更长的低风险AS患者人群当中。另外，3年随访时的心脏彩超评估结果未经过核心实验室的判定，且结构性瓣膜退化的判定仅基于平均跨瓣压差的变化情况，而缺乏关于瓣膜形态的相关资料，可能导致判定结果缺乏一定准确性。

 

总之，SCOPE I研究为ACURATE neo经导管人工瓣膜的安全性及有效性提供临床证据支持。目前证据表明，在中等外科风险的AS人群中，ACURATE neo与SAPIEN 3相比其远期临床结局并无显著差异。

 

参考文献：

 

1. Mauri V， Kim WK， Abumayyaleh M， Walther T， Moellmann H， Schaefer U et al. Short-Term Outcome and Hemodynamic Performance of Next-Generation Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valves in Patients With Small Aortic Annulus: A Multicenter Propensity-Matched Comparison. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10.

 

2. Husser O， Kim WK， Pellegrini C， Holzamer A， Walther T， Mayr PN et al. Multicenter Comparison of Novel Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valves. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:2078-2087.

 

3. M?llmann H， Hengstenberg C， Hilker M， Kerber S， Sch?fer U， Rudolph T et al. Real-world experience using the ACURATE neo prosthesis: 30-day outcomes of 1，000 patients enrolled in the SAVI TF registry. EuroIntervention. 2018;13:e1764-e1770.

 

4. Kim WK， Hengstenberg C， Hilker M， Kerber S， Sch?fer U， Rudolph T et al. The SAVI-TF Registry: 1-Year Outcomes of the European Post-Market Registry Using the ACURATE neo Transcatheter Heart Valve Under Real-World Conditions in 1，000 Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1368-1374.

 

5. Lanz J， Kim WK， Walther T， Burgdorf C， M?llmann H， Linke A et al. Safety and efficacy of a self-expanding versus a balloon-expandable bioprosthesis for transcatheter aortic valve replacement in patients with symptomatic severe aortic stenosis: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2019;394:1619-1628.

 

 

专家简介

 

陈茂教授 

 

四川大学华西医院，心脏内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。

 

中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），美国心脏病学会专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医师协会结构心脏病学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，欧洲心脏病学会（ESC）ESC、欧洲心血管介入治疗会议（PCR）、中国介入心脏病学大会（TCT）、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会（CSI）等会议的专家会员。

 

在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology等国际顶级期刊上发表文章，现以第一作者或通讯信作者发表SCI论文170余篇，影响因子累计超过500分。主持多项国家十二五、十三五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目。完成我国西部地区第1例TAVI手术，TAVI完成例数居全国领先水平。

 

四川大学华西医院心脏内科瓣膜病微创治疗团队

 

我院陈茂教授领导的心脏瓣膜病介入治疗团队，是由心血管病学、多模态影像学、心血管疾病基础研究、生物医学工程、制造工程学以及人工智能等相关专业人员组成的跨学科产学研合作团队。

 

团队自2012年起率先在国内开展TAVR微创技术治疗老年性主动脉瓣疾病，至今已完成逾1500例，是全国最大的TAVR中心、全球二叶瓣TAVR例数最多的中心之一，经验丰富，手术成功率超过98%。团队长期深耕既往被视为禁忌的二叶式畸形和非钙化性病变等复杂病变类型的TAVR治疗，在国际上率先提出TAVR时代二叶瓣新分型、环上结构理念与瓣膜尺寸选择方案以及Reshaping TAVR策略，牵头制定首部二叶瓣狭窄TAVR治疗国际专家共识。完成了全球首例“干瓣”TAVR手术、首例TAVR+Liwen手术、首例全可回收自膨式干瓣TAVR手术等多种创新术式。同时，团队亦率先在全国开展经导管肺动脉瓣置换、二尖瓣修复与置换以及三尖瓣修复与置换等介入技术，治疗例数位居前列，完成了亚洲首例经股静脉房间隔二尖瓣置换术。

 

团队研究成果发表在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology、Radiology、JACC:Cardiovascular Interventions等高水平学术期刊，受到国际专家的广泛认可与应用。同时，通过医工结合，团队主导或参与研发多款微创瓣膜介入治疗器械，也是我国主要的微创瓣膜介入器械临床试验中心之一，牵头或参与超过10款器械的上市前临床试验，推动了具有自主知识产权的国产器械的上市应用。此外，团队通过举办多届顶级国际学术会议（PCR-CIT China Chengdu Valves）、瓣膜介入治疗论坛、培训班等形式，促进了心脏瓣膜介入治疗技术的推广应用。团队也受邀完成多次国际学术会议手术转播，受邀赴美国、瑞典、阿根廷、菲律宾、印度等国家以及国内超过百家大型心脏中心进行现场指导心脏瓣膜病介入手术，所提出的“华西经验”在多家中心推广应用。由于在该领域的贡献，团队获得了四川省科技进步一等奖、中华医学科技二等奖等重要科技奖励。

 

 

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