编者按：此前发表于BMJ的一项研究表明患者在感染COVID-19后的几个月内，深静脉血栓、肺栓塞和出血的风险会显著增加，即使轻症患者也不例外。英国牛津大学Dani Prieto-Alhambra博士及其团队发表于JAMA Internal Medicine的一项基于人群的大型研究表明，COVID-19轻症增加静脉血栓栓塞(VTE)的风险，但接种疫苗的患者发生这些事件的可能性远低于未接种疫苗的患者。
口服抗凝药获益的证据使门诊COVID-19的临床决策复杂化。鉴于疫苗的全球推广、公共卫生限制条件的放宽以及具有高度传染性的奥密克戎变体，在全球范围内接受治疗的 COVID-19轻症病例的绝对数量持续上升。因此需要进一步完善预防，包括时间和给药方案，特别是在门诊环境中。此外，我们对临床、社会经济和遗传风险因素与感染相关VTE之间的关联缺乏深入了解。本研究旨在量化在门诊环境中发现的与SARS-CoV-2感染相关的短期VTE风险，研究疫苗接种的潜在保护作用，并调查 SARS-CoV-2 感染后VTE的临床和遗传风险因素。
研究纳入了来自UK Biobank 2020年3月1日至2021年9月3日期间聚合酶链反应确诊SARS-CoV-2 感染的患者，将他们与同一时期的未感染COVID-19的人以 1:5 的比例进行倾向评分匹配。排除有VTE病史、使用抗血栓药物（索引日期前1年）或在医院检测呈阳性的参与者。主要终点为VTE（感染后30天深静脉血栓形成或肺栓塞）。
SARS-CoV-2感染与VTE事件的关联
纳入18，818名感染COVID-19患者，与93，179名未感染的参与者（56.0% 的女性，平均 64岁）。COVID-19增加30天深静脉血栓形成或肺栓塞风险，受感染门诊患者的发病率为 50.99/1000 人年，而未感染者的发病率为2.37/1000 人年。感染COVID-19的患者中，未接种疫苗或部分接种疫苗的亚组有67例VTE（74.96/1000 人年），而完全接种疫苗组中有6 例（11.15/1000 人年）。即未接种疫苗或部分接种疫苗的人比未感染者的风险高 27.94 倍，而完全接种疫苗的人感染风险显著较小 (HR，5.95；95% CI：1.82~19.51；interaction P=0.02)（表1）。
表1.COVID-19与VTE的关联以及在接种状态亚组的关联
COVID-19后VTE的临床决定因素
如图1所示，老年参与者风险更高，年龄每增加10 年，风险大约增加一倍（adjusted HR，1.87；95% CI：1.50~2.33）。男性的风险高于女性（adjusted HR，1.69；95% CI：1.30~2.19），肥胖人群的风险高于非肥胖者（adjusted HR，1.83；95% CI：1.28~2.61）。敏感性分析表明，未感染参与者中的疫苗接种状态与新冠肺炎无关VTE之间没有相关性。
图1.COVID-19患者VTE临床危险因素风险比
遗传性易栓症和COVID-19后VTE
患有遗传性易栓症的COVID-19患者在感染后30天内发生VTE的风险高于未感染的参与者（adjusted HR， 2.07 ；95% CI：1.15~3.66）。
讨 论
首先，VTE风险管理需要重新评估COVID-19轻症患者。新出现的证据和指南侧重于对住院新冠肺炎患者进行VTE预防，需要进一步的工作来降低社区风险。最近的ACTIV-4B研究表明，在年轻的门诊患者中，使用阿司匹林或阿哌沙班预防VTE没有获益，主要是因为血栓事件发生率非常低。目前对老年参与者（平均年龄64岁）的研究可能会为正在进行的或新的针对更多老年人群的试验提供信息，特别是本研究中确定的具有多种风险因素的人群。
其次，虽然新冠肺炎后VTE的病因是复杂和多方面的，但本研究的发现阐明了第五凝血因子和可能的凝血酶原蛋白作为促发因子的作用。第三，VTE的基因检测已在其他临床场景中讨论过，研究发现遗传性易栓症与COVID-19相关VTE的关联与10年的衰老风险相当，支持了针对受感染老年人进行血栓形成倾向的靶向基因筛查的潜在价值。最后，研究数据表明，接种疫苗与最大限度地降低新冠肺炎VTE的风险有显著相关性。
Prieto-Alhambra补充说，研究结果建议可对高危感染者采取预防措施，并对VTE 风险进行分层。预防VTE（例如使用抗凝剂）是严重COVID患者公认的策略。总而言之，鉴于上述发现，说明了疫苗接种的必要性，并建议针对COVID-19后VTE 进行有针对性的预防和量身定制的血栓预防策略。
参考
1. Xie J， et al "Clinical and genetic risk factors for acute incident venous thromboembolism in ambulatory patients with COVID-19" JAMA Intern Med 2022; DOI: 10.1001/jamainternmed.2022.3858.
2. VTE Risk Substantially Lower in Breakthrough COVID Cases-MedPage Today-August 18， 2022.