为预防临床缺血事件的发生，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的患者通常需于术后接受长期双联抗血小板治疗（DAPT），而这一疗法的实施却又不可避免地增加了出血风险。如何有效缩短DAPT疗程、平衡出血与缺血风险，多年来始终是临床难点与探索重点。
令人振奋的是，美国当地时间2021年11月6日，在2021年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2021）期间，由韩雅玲院士牵头的前瞻性、多中心、双盲、随机安慰剂对照试验——OPT-PEACE研究结果重磅公布！
该研究以绝对的临床数据有力证实了DAPT 6个月后采用阿司匹林或氯吡格雷的单药治疗安全有效，可降低术后胃肠道黏膜损伤和临床出血事件发生！这一结果的正式出炉也为临床PCI术后患者抗血小板治疗策略提供一项全新且强有力的证据支持，也为未来的抗栓治疗前路进一步探明了方向。
研究背景与研究目的
胃肠道出血是抗血小板治疗最常见的并发症之一，但临床医生对于不同抗血小板治疗方案中患者发生的胃肠道损伤情况知之甚少。此外，受出血等因素影响，在接受抗血小板治疗的患者中使用标准内镜检查也受到一定限制。为此，OPT-PEACE研究中，首次采用无需患者停止抗血小板治疗便可进行胃肠道检测、且准确性与标准的上消化道内镜检查相当的无创胶囊内镜磁控机器人技术。
研究方法
OPT-PEACE研究是一项前瞻性、多中心、双盲、随机安慰剂对照试验，共纳入1092例患者，在行冠状动脉支架置入术后，患者经6个月DAPT治疗（氯吡格雷+阿司匹林）后随机分为三组，分别行6个月的氯吡格雷加安慰剂治疗、阿司匹林加安慰剂治疗或继续应用氯吡格雷加阿司匹林DAPT治疗，并于术前、术后6个月以及术后12个月时，采用磁控胶囊内镜系统检测患者胃肠道情况，以比较三种不同抗血小板治疗策略的安全性。
研究主要终点为患者在6个月或12个月时，通过磁控胶囊内镜系统检查到的胃和小肠黏膜病变，包括黏膜糜烂、溃疡或出血发生率；次要终点为6~12个月内出现的新病变、明显胃肠道出血和其他出血（BARC类型1-5）、靶病变失败（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶病变血运重建的复合）、全因死亡、所有心肌梗死和支架内血栓。
研究结果
2017年7月13日~2019年7月13日期间，1092例患者在成功PCI后接受筛查（共有1028例患者接受胶囊内镜检查，累计783例患者入组，其中629例符合条件的无事件患者在6个月时接受了第二次胶囊内镜检查。在排除这些患者中的124例（其中112例[17.8%]患有新的胃肠道溃疡）后，505例在基线和6个月胶囊内镜检查中均未出现胃肠道溃疡或出血的无事件患者，随机接受阿司匹林加安慰剂治疗（n=168)、氯吡格雷加安慰剂治疗（n=169）或氯吡格雷加阿司匹林的DAPT治疗（n=168）再治疗6个月。所有患者均完成了12个月临床随访，394例患者（78.0%）完成了12个月的胶囊内镜检查。在研究期间进行的共计2050次胶囊内镜检查中，没有发生与器械有关的重大并发症。
与DAPT相比，应用单药抗血小板治疗（SAPT）后12个月随访期间，任何胃肠道损伤的发生率略低（94.3% vs. 99.2%，RR=0.95，95%CI：0.92~0.98；P=0.02）；在接受SAPT和DAPT的患者中分别观察到14.4%和18.5%的溃疡发生率（RR=0.78，95%CI：0.49~1.24；P=0.30）；任何患者均未发现出血事件。（如图1示）
图1 主要终点结果
在随机分组时没有任何糜烂、溃疡或出血的68例患者中，与DAPT相比，SAPT在12个月时胃肠道损伤发生率更低（68.1% vs. 95.2%，RR=0.71，95%CI：0.57~0.89；P=0.006），而新发溃疡发生率同样更低（8.5% vs. 38.1%，RR=0.22，95%CI：0.08~0.66；P=0.009）。（如图2示）
图2 主要终点亚组分析
任何患者都没有出现大出血事件（BARC 3-5型）；与DAPT相比，SAPT后轻微出血事件（BARC 1型和2型）较为少见（5.9% vs. 11.9%，RR=0.50，95%CI：0.28~0.90；P=0.02）；SAPT胃肠道出血发生率也较低（0.6% vs.5.4%，RR=0.11，95%CI：0.02~0.51；P=0.001）。（如图3示）
图3 临床结果出血事件
研究结论
尽管入组患者的出血风险较低，但所有抗血小板治疗方案在所有时间段均与胃肠道黏膜损伤的高风险相关（包括DAPT 6个月后约18%的胃肠道溃疡发生率）；
在6个月时无事件且无胃肠道溃疡或出血的患者中，与DAPT治疗相比，SAPT治疗6~12个月，胃肠道损伤发生率较低；
这些发现在6个月时无任何类型胃肠道损伤（包括糜烂）的患者中尤为明显，其中SAPT与DAPT相比，在6~12个月内导致新发胃肠道溃疡发生率较低；
阿司匹林与氯吡格雷单药治疗无显著疗效差异；
尽管临床上明显的胃肠道出血并不常见，并且在研究期间没有患者发生大出血，但与 DAPT相比，SAPT 6~12个月的轻微胃肠道出血发生率较低。
讨 论
在使用标准内镜检查的既往研究中，接受抗血小板治疗的患者胃肠道黏膜损伤的发生率从30%~70%不等。与这些主要纳入高出血风险患者或有胃肠道症状患者的研究相比，胶囊内镜检查的安全性和无创性使得本试验能招募到低出血风险人群，并排除80岁以上、长期口服抗凝、2年内出血等合并症患者。
尽管如此，在本研究的筛选阶段，在DAPT 6个月后仍观察到17.8%患者出现新的胃肠道溃疡。即使将这些和其他不符合条件的患者从随机分组中排除，在所有抗血小板方案治疗12个月后，仍有90%以上的患者检测到胃肠道黏膜损伤。与之前的标准内镜研究相比，更高发生率的原因可能在于胶囊内镜能显示十二指肠下方的小肠；与大多数既往研究相比，观察期更长（12 个月）以及在这个低风险队列中很少使用胃肠道预防措施等。
在目前的低出血风险人群中，无法检测到阿司匹林和氯吡格雷单药治疗在胃肠道粘膜损伤或临床出血方面的显著差异，这可能与样本量适中以及临床事件率低有关。然而，在随机分组时无任何胃肠道病变的患者亚组中，应用氯吡格雷后，新的黏膜损伤往往比应用阿司匹林后更常见。在一项针对215例因消化不良症状而接受内镜检查的东亚患者展开的非随机研究中，氯吡格雷使用者比阿司匹林使用者更易出现胃肠道溃疡和点状出血。在最近报道的HOST-EXAM试验中，5530例在DAPT 1年后无事件并被随机分配至额外单独服用氯吡格雷2年与单独服用阿司匹林的PCI患者中，两组胃肠道出血率依然相似（分别为1.0% 和1.3%）。虽然氯吡格雷侵蚀作用的潜在机制尚未明晰，但临床推测这可能与氯吡格雷抑制血小板衍生生长因子释放而损害黏膜愈合有关。
除却上述研究结果，本次试验也证实磁控胶囊内镜系统的使用具有安全性，在2050台手术中，并无与器械保留或器械相关的主要并发症发生；该设备的安全性和微创性使得每位患者可进行3次内镜检查，从而显著提高了随访期内的胃肠道损伤检出率。鉴于其非侵入性、准确性和安全性，磁控胶囊内镜系统可能有助于筛查临床无症状但严重的胃肠道黏膜损伤患者，以指导抗血小板药物的选择和治疗持续时间，或定位来源不明确的消化道出血。不过，本次研究中所有入组患者的出血风险均较低，磁控胶囊内镜检查在高风险人群中的有效性及安全性有待得到进一步验证。
韩雅玲教授
北部战区总医院
中国工程院院士，主任医师，博士研究生导师。现任北部战区总医院全军心血管病研究所所长兼心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任。为美国心脏学院专家会员(FACC)、欧洲心脏协会专家会员(FESC)、中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心内科医师分会名誉会长、辽宁省医师协会会长、《中华心血管病杂志》总编辑、清华大学医学院兼职教授等。