首都医科大学附属北京安贞医院 张东凤 宋现涛

 

　　随着对冠状动脉疾病的认识逐渐深入，冠心病诊疗理念从传统的解剖学向功能学发生了巨大转变。近年来，冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）等的应用为临床冠状动脉血运重建提供重要指导。此次TCT 2021大会公布的IFR-SWEDEHEART研究对比了瞬时无波型比率（instantaneous Wave-free Ratio，iFR）相比FFR的有效性和安全性。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授团队进行详细解读。

 

　　FFR是指冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，是目前评价冠状动脉功能学的金标准。研究证实FFR指导的血运重建与传统基于解剖学的血运重建相比，可显著改善患者预后、降低整体治疗费用。然而FFR实际操作过程中需要使用血管扩张药物如腺苷等以达到最大充血状态，腺苷的反应个体差异较大，而且存在哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病等多个禁忌症，从而导致操作风险增加、手术时间延长、整体费用增加。因此，尽管FFR对于冠状动脉血运重建具有重要指导意义，其在临床普及度较差。

 

图1 iFR的应用

 

　　iFR定义为在舒张期无波形间期狭窄远端平均压力除以舒张期无波形间期平均动脉压，是一种不需要应用腺苷等药物即可检测血管内压力的新技术。由于其操作简单，近些年受到越来越多的关注。（如图1示）

 

图2 研究流程图

 

　　2021年TCT报道了iFR-Swedeheart研究5年随访结果。iFR-Swedeheart研究是一项多中心、随机对照、开放标签、非劣效研究，入选可疑稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）患者，且存在功能学评价指征（血管解剖学狭窄程度为40%~80%）。将患者按照1：1比例随机分为iFR指导的血运重建和FFR指导的血运重建，旨在评价iFR对比FFR的主要不良心血管事件风险，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非计划血运重建。其中，iFR和FFR诊断缺血的标准分别为0.89及0.80。当测量值超过这些预先指定的临界值时，血运重建治疗被推迟。（如图2示）

 

　　研究于2015年5~10月总共入选2037例患者，5年随访率高达100%。53.0%的iFR组和56.5%的FFR组患者（P=0.11）进行了血运重建，最常见的是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。对于接受PCI的患者，iFR与FFR相比，每位患者的平均支架数较低（1.58 vs 1.73，P=0.048）。1年主要终点发生率iFR组为6.7%，FFR组为6.1%，差别无统计学意义（HR=1.12，95% CI：0.79~1.58，P=0.53）。iFR组绝大多数患者未诉不适，而大部分FFR组患者应用腺苷后出现了不同程度的不适症状。随访5年时iFR组患者事件发生率为21.5%，FFR组为19.9%，两组仍无显著统计学差异（HR=1.09，95%CI：0.90~1.33）。

 

　　研究同时提供了各个终点事件的发生率，包括全因死亡（iFR 9.4% vs. FFR 7.9%，HR=1.20，95%CI：0.89~1.62）、非致死性心肌梗死（iFR 5.8% vs. FFR 5.7%，HR=1.00，95% CI：0.70~1.44）和非计划再次血运重建（iFR 11.6% vs. FFR 11.3%，HR=1.02，95%CI：0.79~1.32），结果均无统计学差异。

 

　　iFR通过简化操作降低了冠状动脉功能学评估的门槛，而iFR-Swedeheart研究进一步证实了iFR指导血运重建的长期有效性及安全性，这对于临床广泛开展iFR指导的血运重建提供强有力的证据。

 

　　专家简介

 

 

　　宋现涛教授

　　主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院

　　心内冠心病中心一区主任，主任医师、教授、博士研究生导师

　　国家食品药品监督管理总局（CFDA）医疗器械技术审评专家咨询委员会委员

　　中华医学会心血管病分会第十一届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组委员

　　国家卫生计生委全国心血管疾病介入技术诊疗培训项目培训基地（冠心病介入） 导师

　　美国心血管造影及介入学会（SCAI）委员