PCI手术之前和手术后1个月之内称为PCI围手术期。1个月以后为长期治疗。这是从定义上来讲。目前围手术期的抗血小板治疗已经基本上肯定了，要加强对血小板的监控和药物治疗，需要注意的是血小板功能的监控，而不是强化抗血小板治疗。这和强化降血脂是不同的概念。现在已经明确降低血脂治疗是强化，将低密度脂蛋白和胆固醇降低得越多越好，而血小板功能并不是将它抑制得越多越好。因为将血小板抑制住，降低血栓的形成，同时也增加了出血的风险。因此我们强调如何有效的控制血小板聚集率，达到最佳状态。什么是最佳状态？既不要血栓形成，又没有大量的出血，甚至连中量的出血都不出现。现在对于急诊PCI、高龄PCI和ACS的PCI主张用较大剂量的复合双联抗血小板药物，其中最主要的是氯吡格雷而不是阿司匹林。因为阿司匹林目前发现它的最佳有效剂量是75～150 mg，如果再高反而心脏复合事件会增加。那么氯吡格雷是不是最好的？现在大量临床试验已经发现，围手术期应用氯吡格雷300～600 mg是最好的，但多数人在300 mg时已经多了，出血并发症比600 mg更高，心脏事件反而降低。因此我们现在重视了抗血小板预防血栓的作用，但又忽略了出血的问题。为什么忽略呢？（1）现在无论大会还是小会，在出血方面没有人讲，没有人重视。（2）我们现在引用的剂量都是欧美的剂量，我们没有一个有说服力的大规模临床试验。从理论上讲，欧美人的合适剂量，由于种族和体重的差异，对于亚洲人来讲就可能偏大。因此我们迫切需要的是一个中国人的循证医学依据，什么是我们的最佳剂量，这里面包括阿司匹林的用量，更重要的是氯吡格雷的用量，一定要重视。一旦有严重出血发生，它的后果甚至比血栓形成的后果还要严重。血栓形成可能少数可能会致死，但是致残、偏瘫比出血产生的影响低。一旦出血形成脑溢血怎么办？肾脏出血，胃肠大出血，止都止不住。这是非常严重的后果，我们还是要高度重视。我建议国内应该做一些探索性的前瞻性工作。这是目前存在的问题。
     关于易化PCI，所谓易化PCI就是在条件不成熟的地方，我们边做有效的抗血小板治疗，甚至溶栓治疗，紧急运送到有条件的地方，短时间内迅速开通血管。在这个过程中，研究认为氯吡格雷对于继续保证抗血栓形成和下一步的血管开通率和预防再次血栓形成都有很重要的作用。这个过程中，有人认为它可以产生好的结果，但也有研究认为没有产生好的结果。这是一个复合终点事件，主要看主要终点和次要终点事件，包括死亡、其他心脏事件统一考虑。我们要将单个事件挑出来，看它有什么好处。氯吡格雷最有效的作用是预防再次血栓形成，其次是对于由血栓导致的心脏事件有好处。如果这个病人我们认为出现了ACS，无论是做PCI或药物保守治疗，抗血小板治疗应该是积极的。如果想做PCI可以用剂量大一些，可以改变氯吡格雷的效果。如果不想做PCI，150～300 mg的剂量就可以了。灵活掌握剂量，同时因人而异。所谓因人而异是根据患者本身的情况决定，包括性别、年龄、心脏功能、肾脏功能、过去是否有心肌梗死的病史，外科手术病史等，来判断抗血小板药物的具体用量问题。
     CURRENT研究中使用双倍剂量可以显著降低心脏事件发生率。我认为对于这项研究还要细化。我始终在大会和小会强调，氯吡格雷的用量一定要个体化。如果病人有血栓形成的高危因素，例如反复血栓形成、明显动脉硬化、糖尿病，这样的病人多次发生不稳定的心绞痛，或多次有脑血栓的形成，可能需双倍剂量才能有用。绝大部分病人作为二级预防，双倍剂量肯定是大的，不一定合适。我们现在面临75岁以上的老年人是否安全，一级预防应用双倍剂量是安全的，但二级预防，有出血病史的病人、外科手术病史的病人、肾功能不全的病人应用是不是安全的？氯吡格雷在抗血小板治疗的时候，在重视它有效性的同时，一定要高度注意安全性。剂量不一定一开始就偏大，对于中青年人，或者初次发生心肌梗死，初次发生心绞痛，如果没有其他器官疾病，在强化降脂等措施的基础上，可以剂量偏大一些使用抗血小板药物，但是最好对于大剂量使用药物的患者密切监测血小板功能，将安全放在更高的位置考虑。
     氯吡格雷抵抗的问题还没有公认的标准，也没有公认的检测手段来反映氯吡格雷是否有抵抗。但是我们曾经碰到长期服用阿司匹林的病人，做一级预防的时候就长期服用阿司匹林，一旦要做介入治疗，常规剂量使用就偏低，可能存在抵抗。无论阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗存由两个因素决定，对于极少数病人存在遗传性或个人因素特异性抵抗，或药物敏感性比较低。对于大多数人所谓的抵抗是长期使用同一药物，某种剂量，这个剂量对于他来讲，由于应用时间比较长，已经没有以前一样的效果，药效降低。这个问题在药物支架置入以后，我们可以积极点，但一定要根据病人具体情况判断，我不主张所有病人都是双倍剂量。因为只有一个支架置入，没有出血等其他危险因素就使用双倍剂量，我们还要考虑药品经济学的问题，如果有其他危险因素，双倍剂量容易造成大出血等并发症。