糖代谢异常与心血管疾病的密切关系已经毋庸置疑，然而，控制血糖能否真正减少心血管事件？即将启动的ACE研究或者能够解答这一问题，探讨心血管疾病全面防治的新策略。2008年4月，ACE研究新闻发布会于第十届南方会期间隆重召开。来自糖尿病及心血管疾病领域的多位国内外知名专家以ACE指导委员会成员的身份，针对ACE研究的背景、意义、研究设计等方面进行了深入解析。

中国糖尿病领域新挑战
潘长玉教授  ACE联合主席

潘教授首先为我们展示了一系列数据，说明中国正面临前所未有的糖尿病和肥胖的挑战：随着经济发展和生活方式的改变，中国2型糖尿病和IGT的患病率在不断飙升。在2001年，2型糖尿病和葡萄糖耐量异常（IGT）的患病率分别高达7.4%和8%~10%。近年来，每年新增加2型糖尿病患者约70万人。放眼全球，同样面临糖尿病的巨大考验：根据2006年国际糖尿病联盟（IDF）发布的报告，预计到2025年，全球将有41亿9千万人口处于糖尿病前期状态，较2007年增加36%；全球每天有8700人死于糖尿病，每分钟就有6例糖尿病患者死亡；在亚太地区，每4例死亡人口中就有1例为2型糖尿病患者。

尽管我们对糖尿病的认识不断深入，新型降糖药物也层出不穷，但糖尿病控制却并无明显改善：在2001、2003和2008年，门诊糖尿病患者的平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平始终居于7.5%左右；HbA1c达标（<6.5%）率分别为26%、11%、23%。
糖尿病的危害源于其并发症。在中国的糖尿病门诊患者中，55%合并慢性并发症，其中以心血管疾病最为多见（19.5%）。中国心脏调查也显示，约2/3的心脏病患者合并糖代谢异常。因此，糖代谢异常与心血管疾病之间密切相关。很多临床研究均证实，早在IGT阶段，大血管并发症就已经存在，而尽早对血糖进行干预可能有助于降低心血管疾病的发生率。另一方面，心血管并发症也给社会经济带来沉重的负担：在中国糖尿病患者的医疗费用中，82%用于并发症（尤其是心血管疾病）的治疗。正如潘教授总结说：“近年来，糖尿病患者的血糖控制并未得到明显改善，而我们对心血管并发症的经济投入正在大幅增加”。

目前，对于降低餐后血糖水平能否改善心血管事件的发生率，尚无可靠证据，而明确这一问题具有重要的临床意义。潘教授指出，糖代谢异常的早期诊断和治疗非常重要，早期干预可能会使心血管系统更大程度地受益，然而对此还需更多的临床证据来支持，这也是我们开展ACE研究的主要目的。

中国心脏调查研究——行动号角
胡大一教授  ACE联合主席

近十年来，尽管开展了大量临床研究，同时也不断涌现出了许多新型药物及治疗方法，但冠心病的发生率和死亡率不但没有下降，反而有升高趋势，究其原因可能与“铁道线路各管一段”有关——糖尿病科医生和心内科医生交流有限，导致心内科医生对糖代谢异常的危害认识不足。作为心血管疾病的重要危险因素之一，目前高血糖并未得到与高血压、高血脂同样的重视。

欧洲心脏调查显示，2/3的冠心病患者合并糖代谢异常。然而，如果不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），将有2/3的高血糖患者无法得到及时的确诊和干预。中国心脏调查结果显示，在3513例冠心病患者中，33%存在已知的2型糖尿病、20%通过OGTT确诊为2型糖尿病、24%通过OTGG确诊为IGT（图1）。可见，高达77%的冠心病患者同时合并糖代谢异常，然而，仅检测空腹血糖将会使80%的糖尿病患者和70%的IGT患者被漏诊。

“糖尿病是冠心病的等危症”，这一概念颠覆了过去“糖尿病单纯控制血糖”的局限性和误区。对所有心脏病患者，都应关注其糖代谢状态——无论是糖尿病还是糖尿病前期，早期发现、早期干预有助于使高血糖对心血管系统的危害降至最低。“应该像对待陈旧性心肌梗死患者那样，小心地对待糖尿病患者”，胡教授在讲座的最后，号召心内科医生树立糖尿病防治的第一道防线，和糖尿病科医生一起参与糖尿病的诊治，共同构筑多学科防治糖尿病大血管病变的共同联盟。

欧洲和中国心脏调查研究的临床启示
Lars Ryden教授  ACE国际专家委员会成员

根据欧洲心脏调查和中国心脏调查的结果，结合ESC/EASD共同制定的《欧洲糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南》，Lars Ryden教授阐述了心脏调查研究对临床的四点重要启示：

一、在心脏病患者中，糖尿病的患病率被严重低估。事实上，糖尿病和糖尿病前期状态在心血管疾病人群中的发生率要比预想的高很多。欧洲心脏调查和中国心脏调查的结果提示，分别有2/3和77%的患者合并糖代谢异常。而在年龄、性别相对应的人群中，糖代谢异常的发生率仅为1/3（P<0.001）。因此，《联合指南》建议，对于所有冠心病患者，在心肌梗死入院的4~5天后或出院之前，均应常规接受OGTT检查，以明确是否存在糖代谢异常。如果仅根据空腹血糖来判断糖代谢状态，则会有高达2/3的糖代谢异常患者被漏诊。

二、对于冠心病患者，新发的糖代谢异常与其预后不良有关。对心脏病患者随诊1年后发现，合并糖尿病者的死亡率＞IGT患者＞糖代谢正常的心脏病患者。糖代谢异常患者的心血管事件发生风险显著高于糖代谢正常的患者（26% vs.10%，P<0.001）。随访400天后的患者存活率在糖代谢正常组、新诊断糖尿病组和已知糖尿病组分别为98%、95%和91%（图2）。这些结果充分地证实，糖代谢异常是心脏病患者预后不良的重要指标之一。

三、对多重危险因素的综合干预很重要。众所周知，对血压和血脂的综合干预能明显降低心血管事件的发生率。STENO-2研究显示，与传统治疗相比，以生活方式干预+饮食控制+联合降糖、降压、调脂的联合强化治疗能显著降低心血管事件的发生率，使心血管终点事件(包括脑卒中、冠状动脉旁路移植术[CABG]、经皮冠状动脉介入治疗[PCI]和截肢)的发生率下降60%。另外，与传统治疗相比，全因死亡、心血管疾病相关死亡、主要心血管事件的相对风险分别为0.54、0.43及0.41。

四、良好的血糖控制使心血管系统的临床获益更多。欧洲心脏调查结果显示，对2型糖尿病患者随诊400天后发现，接受和不接受降糖治疗的人群再发心血管事件的几率分别为3%和10%（P<0.03），提示控制血糖有助于降低心血管事件的发生风险。然而，对于降低餐后血糖能否降低心血管疾病的发生率，目前还需更多的临床证据来证实，这也正是ACE研究的目的所在。

最后Lars Ryden教授总结道，“ESC/EASD制定的《联合指南》鼓励心脏病科专家和糖尿病科专家紧密合作，共同提高对疾病的诊断和管理水平。每位心脏病患者都应行OGTT试验，对糖代谢异常者应予以早期干预”。

阿卡波糖对餐后血糖及心血管危险因素的影响
Jean-Louis Chiasson教授  ACE国际专家委员会成员

阿卡波糖是治疗2型糖尿病的重要药物之一，也是被批准用于糖尿病预防的惟一药物。多项临床试验证实，阿卡波糖不仅能直接降低餐后血糖及HbA1c，也能降低糖尿病患者的心血管事件（心绞痛、心肌梗死和卒中）发生风险。Chiasson教授以大量循证医学数据，详细地阐述了阿卡波糖在防治糖尿病和心血管疾病方面的作用及其机制。

一、餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素。研究显示，IGT患者的餐后2小时血糖越高，则其进展为2型糖尿病的可能性就越大，两者呈连续的线性关系。而且，糖代谢正常人群、IGT人群和2型糖尿病人群的心血管疾病发生率逐渐增加，分别为1.5/1000/年、2.58/1000/年和4.8/1000/年。这些结果提示，餐后2小时血糖和心血管疾病的发生率之间密切相关。著名的DECODE研究结果显示，餐后2小时血糖水平与心血管疾病死亡率之间亦呈连续的剂量-效应关系。

二、阿卡波糖能有效降低餐后血糖，且安全性好。阿卡波糖属于α糖苷酶抑制剂，能够延缓碳水化合物在肠道的吸收。
Cochrane荟萃分析显示，阿卡波糖使餐后血糖平均下降2.3 mmol/L，并使HbA1c平均下降达0.8%。（注：最新的随机、双盲、对照研究显示，阿卡波糖可降低2型糖尿病患者HbA1c达1.3%）由于药物不被吸收入血，故其具有良好的安全性。尽管阿卡波糖具有一定的胃肠道不良反应，从小剂量开始服用能有效地减少这一副作用。

三、阿卡波糖可降低IGT人群的2型糖尿病发生率。中国的糖尿病预防研究结果显示，在IGT人群中，安慰剂组每年有11.6人进展为2型糖尿病，而阿卡波糖组仅为2人，阿卡波糖使2型糖尿病的发生风险下降83%（图3）。而且，阿卡波糖对糖尿病的预防作用大于饮食运动干预组和二甲双胍单药干预组。STOP-NIDDM研究结果也表明，对于不同年龄、不同体重指数（BMI）的IGT患者，阿卡波糖均能明确地延缓其进展为2型糖尿病，使2型糖尿病发生风险下降36%，甚至可以使一部分IGT患者逆转为糖代谢正常状态。

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