《国际循环》：随着技术进步和经验积累，经桡动脉介入治疗已用于复杂PCI治疗如慢性闭塞性病变CTO的病例，但已知导丝通过CTO病变至真腔非常困难，希望能分享您在这一方面的经验，如导丝选用，其他应用技巧等。

周玉杰教授：这是一个关于CTO病变判定导丝在真假腔的很重要的问题，对每一个做PCI的术者都是一个极大的技术挑战。

如何判定导丝在真腔里，方法1：一般过一根导丝，如果当前面径端的纤微帽突破时，中段不长，则还可以，但当中段很长时，则有时可能偏离航线走到血管外膜。如果到血管外膜上时，导丝是比较固定不动的，若穿到血管外壁，导丝前端是游离跳动的，这个时候再送第2根导丝则不走这个方向，因为此方向已被堵住。判断第一根导丝是否在真腔时，还可以把导丝退回来再过，若又走到另一腔，则需重新判定此腔是分支还是主腔。

方法2：若导丝过到远端后，最常用对侧血管造影，如做桡动脉时我一般从对侧桡动脉再穿刺，做照影时看逆向侧支循环，再看导丝是否在真腔里，这是我们最常用的技术；第二则用微导管或OLY球囊，把中间导丝抽出，导管进去以后从那做造影，若在假腔则看得十分明显。

方法3：如果能过去血管内超声时，用血管内超声看血管腔，可惜很多时候这种情况下血管内超声过不去，因为CTO为慢性堵塞性病变，好方法有时应用不上。

方法4，平行导丝技术，再放入导丝，再去看，根据导丝不同走向，判断真假腔。

应用技巧：循序渐进是最重要的，不能急于求成。CTO病变一定要耐心细致。什么叫循序渐进呢？先从中等硬度导丝开始选，一点点增加导丝尖端强度与可靠支持力。那么这样才能不至于一开始对中等强度纤维帽就选择用过硬导丝强行穿过，这样势必在穿过病变区以后容易破坏远端正常血管，出现这样的问题则是我们办了一件好事，又做了一件坏事。所以直接选用过硬导丝会造成这样很坏的结果，因此循序渐进非常重要。还有，慢性病变需要耐心，中间某个环节有任何闪失造成穿孔，都会前功尽弃，全盘皆输，整个实验一败涂地。所以全程皆须全神贯注与细致去做。因此需要循序渐进和耐心去控制整个过程，这样才是成功的保证。

《国际循环》：有时经桡动脉介入治疗失败是由于导管支撑力不足，特别是进行右冠脉复杂病变操作时。此时PCI时应如何克服上述问题，如何选择导管以提供必要的导管支撑力？

周玉杰教授： 经桡动脉介入治疗很复杂，经常失败的原因一个是入流问题，另一个是支撑力。今天我们主要是讲Guiding支撑力。特别是右冠脉病变，简单病变时用任何导管皆可，中等复杂病变以上导管支撑力就不够，因为导管支撑点的问题，例如用JAKESON导管则第2个弯曲支撑点往往抵不到对方动脉侧壁，力量不够。在稍微复杂病变时，支架进去时，需Guiding往外推，导丝往外推，技术操作很困难，若选被动Guiding，这样的Guiding容易把开口损伤。所以，需要做桡动脉术者一定要细致，有丰富经验，非常稳定心理，细腻手法，比较灵活的技巧，有很好的策略。经桡动脉操作技巧很重要，选择合适的Guiding，操作Guiding时，这种被动支持的Guiding需要应用很成熟，这样才能在桡动脉开口支持力很差或不足的情况下，克服这种Guiding的毛病。经桡动脉增加支撑力应选择特殊导管，一般导管做经桡动脉介入治疗时基本能完成中等复杂以下病变，像右侧冠脉不好，则用3.5的导管完成。

《国际循环》：一些研究证实药物支架加压后常存在扩张不全，因此进行辅助球囊后扩张可能改善药物支架扩张不全，减少靶动脉血运重建甚至支架血栓发生。您是否认为所有药物支架患者均应进行辅助球囊后扩张？如果不是，请问哪些患者应该进行？

周玉杰教授：药物支架最初上市，遇到最大的问题即血栓问题。我们发现在早期第一代药物支架使用时，给我们原本推荐的12个大气压不够，用血管超声看，有1/3的支架膨胀（TP）不良，TP不良就造成血栓问题，可能人为技术能增加血栓比例。近些年越来越注意，我们在做完一个药物支架包括后扩张以后，至少30%的病人TP不良。用血管超声看药物支架，两边已呈狗骨头状扩张很好，但中间病变达不到要求很差，一个3.0血管，两边达到3.2，中间刚达到2.75，这样血流出现停留容易发生血栓，所以我认为药物支架对病变简单的比较软的，则不用进行后扩张。现在很多单位用血管超声。如果复杂病变用血管超声看膨胀不良，则一定要用后扩张。

 这些患者应该进行辅助球囊后扩张：第一种，斑块负荷较重，当把斑块压在血管壁上，药物支架太长，受力不均匀，两边翘，中间有斑块的地方就会膨胀不良，这样就必须要采取后扩张的；第二种是两个支架接头膨胀不良容易出现血栓；第三种是长的支架，支架越长的，和一些支架较软的，最好采取后扩张，还有一些是左主干重要病变，后扩张也是很重要的。

《国际循环》：对于一个合并消化道溃疡出血的高危非ST段抬高型ACS患者，能否进行PCI或抗凝，抗血小板治疗？

周玉杰教授：这很麻烦，对于一个合并消化道溃疡出血的高危非ST段抬高型ACS患者，药物治疗是首选，采取保守治疗。但若合并消化道溃疡出血的患者，其高危非ST段抬高型ACS引起的病情、后果、心功能情况，死亡率风险大于消化道溃疡出血状况，则药物治疗是被动的。对于心脏危险在前，消化道溃疡出血在后，这种大出血危急情况下，我们需要考虑先做心脏手术，再进行抗凝抗血小板治疗。

《国际循环》：PCI期间，如何处理急性冠脉综合症的冠脉内血栓？

周玉杰教授：ACS 做PCI期间最怕冠脉血栓，但此时血栓有个好处，比较新鲜，容易抽出。首先可用血栓抽吸导管去抽血栓，有一部分病人能被抽出；另外，先用TC导管，把血栓悬切，切碎后抽出，这是个比较好的办法，然后再放入支架。但国内有些医院无相应器械时则采取先放入支架，把血栓压到血管壁的方法。

《国际循环》：是否非ST段抬高型ACS患者越早介入越好？

周玉杰教授：非ST段抬高型ACS与ST段抬高型ACS时间段预后存在差异。最近研究显示非ST段抬高型ACS心肌梗死心肌酶是高的，心肌有损伤，所以早期进行血运重建是非常有益的。